ASSOCIAZIONE ITALIANA RORSCHACH


Vai ai contenuti

Domanda

ROSTER

ASSOCIAZIONE ITALIANA RORSCHACH (AIR) www.associazioneitalianarorschach.it
CONSENSO INFORMATO FINALIZZATO ALLA PUBBLICAZIONE ONLINE DEL ROSTER DEI SOCI

BOLLETTINO DI RINNOVO ISCRIZIONE

Il/La Sottoscritto/a__________________________________ nato a___________________ il___________________________dichiara di essere iscritto/a all'Associazione Italiana Rorschach

in qualità di socio___________________ (ordinario o aggregato), di essere in regola con il pagamento della quota annuale (2017 – 65€) e di accettare le norme dello Statuto dell'Associazione.

 

 

A STAMPATELLO:

COGNOME______________________________NOME___________________________INDIRIZZO

VIA___________________________________N._______________CITTA'____________________(_______)

 

TITOLO DI STUDIO_______________________________________________________

PROFESSIONE____________________________________________________________________

 

 

TEL.__________________________________CELL.______________________________________

FAX_________________________

 

 

EMAIL____________________________________________________

 

 

Il/La sottoscritto/a ________________________________ esprime il consenso all'utilizzo di posta elettronica indicato quale strumento di comunicazione da e verso l'Associazione Italiana Rorschach.

 

 

Luogo,________________________________________data_______________________________ firma___________________________________________________

 

 

Il/La sottoscritto/a ________________________________ acconsente al trattamento dei dati personali per le finalità indicate nell'informativa stessa. Autorizza la pubblicazione dei dati (nome, cognome, titolo di studio, professione, email) nel Roster dei Soci, pubblicato online sul sito dell'Associazione Italiana Rorschach: www.associazioneitalianarorschach.it

 

Luogo,____________________________________ data__________________________________

 

Firma___________________________________

 

Scarica il modulo in PDF, Scarica il modulo in DOC

 

Da rinviare, unitamente a ricevuta del bonifico bancario di 65€ i cui dati sono:

 

BANCA POPOLARE DELL’EMILIA ROMAGNA

PESCARA AGENZIA 1  

 

IBAN : IT79U0538715402000002221110  

 

BIC: BPMOIT22XXX

 

Ai seguenti indirizzi:

per posta a: Dr.ssa Tiziana Sola – P.za Luigi Pierangeli, 2 - 65124 PESCARA,

oppure via mail, scannerizzando il bollettino firmato a: info@associazioneitalianarorschach.it



Torna ai contenuti | Torna al menu